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Questionnaire

La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas reprises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée.
Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.
1
J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques ou sanguins.
Oui
Non
J’AI / J’AI EU:
Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie valvulaire cardiaque, pose de stent ou pneumothorax (poumon effondré).
Oui
Non
Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.
Oui
Non
Un problème ou une maladie touchant mon coeur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.
Oui
Non
Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème.
Oui
Non
2
Je suis âgé de plus de 45 ans.
Oui
Non
J’AI PLUS DE 45 ANS ET:
Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.
Oui
Non
J’ai un taux de cholestérol élevé.
Oui
Non
J’ai une tension artérielle élevée.
Oui
Non
J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).
Oui
Non
3
J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
Oui
Non
4
J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.
Oui
Non
J’AI / J’AI EU:
Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
Oui
Non
Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.
Oui
Non
Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.
Oui
Non
Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.
Oui
Non
5
J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
Oui
Non
6
J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.
Oui
Non
J’AI / J’AI EU:
Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.
Oui
Non
Une lésion ou maladie neurologique persistante.
Oui
Non
Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
Oui
Non
Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.
Oui
Non
Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
Oui
Non
7
Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.
Oui
Non
J’AI / J’AI EU:
Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.
Oui
Non
Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.
Oui
Non
Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus.
Oui
Non
Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.
Oui
Non
8
J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
Oui
Non
J’AI / J’AI EU:
Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.
Oui
Non
Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
Oui
Non
Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
Oui
Non
Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.
Oui
Non
Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.
Oui
Non
9
J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
Oui
Non
J’AI EU:
Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.
Oui
Non
Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
Oui
Non
Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.
Oui
Non
Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-oesophagien (RGO).
Oui
Non
Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn.
Oui
Non
Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.
Oui
Non
10
Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).
Oui
Non

Déclaration du participant

Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant.
Declaración del Participante: J’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j’ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.
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