| +34 620 53 00 36| diving@tritonllafranc.com
FR
ESCAENNL
|
Triton Llafranc

Informe Mèdic del Bussejador

burbuja
Español Català English Français Nederlands

Qüestionari del participant (confidencial)

El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha alguna condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica de l´busseig, i que s´enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol d´aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest qüestionari metge del bussejador proporciona una base per determinar si vostè ha de buscar aquesta avaluació. Si té alguna inquietud sobre el seu estat físic per a la pràctica del busseig i no estan representades en aquest formulari, consulti el seu metge abans de bussejar. Les referències a "busseig" en aquest formulari abasten tant a l´busseig recreatiu amb equip autònom com a el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació continua. Per la seva seguretat i la d´altres persones que poden bussejar amb vostè, respongui a totes les preguntes honestament.

Instruccions

Completi aquest qüestionari com a requisit previ per a l´entrenament d´apnea o de busseig amb equip autònom.
per a les dones: Si vostè està embarassada, o intenta quedar embarassada, no bussegi.
1
Heu tingut problemes amb els meus pulmons o respiració, cor o sang?
Si
No
TINC/HE TINGUT:
Cirurgia toràcica, cirurgia de vàlvula cardíaca, col·locació de "stent" o pneumotòrax (pulmó col·lapsat).
Si
No
Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, rinitis al·lèrgica o vies respiratòries congestionades en els últims 12 mesos que limiti la meva activitat física o exercici.
Si
No
Un problema o malaltia que involucra el meu cor com: angina de pit, dolor al pit en l´esforç, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accident cerebrovascular, o estic prenent medicamentospara qualsevol afecció cardíaca.
Si
No
Bronquitis recurrent i tos persistent en els últims 12 mesos, o han estat diagnosticats amb emfisema.
Si
No
2
Tinc més de 45 anys
Si
No
TINC MÉS DE 45 ANYS I:
Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans.
Si
No
Tinc un nivell alt de colesterol.
Si
No
Tinc pressió arterial alta.
Si
No
He tingut un familiar (de primer o segon grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anormals, malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia)
Si
No
3
Em costa fer exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres en 12 minuts o nedar 200 metres sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d´estat físic o de salut en els últims 12 mesos.
Si
No
4
He tingut problemes amb els meus ulls, oïdes, o fosses nasals o sins paranasals.
Si
No
TINC/HE TINGUT:
Cirurgia nasal en els últims 6 mesos.
Si
No
Malalties de l´oïda o cirurgia d´oïda, pèrdua d´audició o alteracions d´equilibri.
Si
No
Sinusitis recurrents en els últims 12 mesos.
Si
No
Cirurgia ocular en els últims 3 mesos.
Si
No
5
He tingut una cirurgia en els últims 12 mesos, o tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior.
Si
No
6
He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migranya, convulsions, accident vascular cerebral, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent.
Si
No
TINC/HE TINGUT:
Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els últims 5 anys.
Si
No
Lesió o malalties neurològiques persistents.
Si
No
Mals de cap recurrents per migranya en els últims 12 mesos o prenc medicaments per prevenir-los.
Si
No
Esvaïments o desmais (pèrdua total / parcial de la consciència) en els darrers 5 anys.
Si
No
Epilèpsia, atacs o convulsions, o prenc medicaments per prevenir-los.
Si
No
7
He tingut problemes psicològics, em van diagnosticar una discapacitat de l´aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o una addicció de les drogues o l´alcohol.
Si
No
TINC/HE TINGUT:
Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric.
Si
No
Depressió Major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació / tractament psiquiàtric.
Si
No
He estat diagnosticat amb una condició de salut mental o trastorn d´aprenentatge o desenvolupament que requereix atenció continuada.
Si
No
Una addicció a les drogues o a l´alcohol que requereix tractament en els últims 5 anys.
Si
No
8
He tingut problemes d´esquena, hèrnia, úlceres o diabetis.
Si
No
TINC/HE TINGUT:
Problemes recurrents d´esquena en els últims 6 mesos que limiten la meva activitat diària.
Si
No
Cirurgia d´esquena o columna vertebral en els últims 12 mesos.
Si
No
Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta, o diabetis gestacional en els últims 12 mesos.
Si
No
Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques.
Si
No
Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d´úlceres en els últims 6 mesos.
Si
No
9
He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent diarrea recent.
Si
No
TINC:
Cirurgia de ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física.
Si
No
Deshidratació que requereix intervenció mèdica en els darrers 7 dies.
Si
No
Úlceres estomacals o intestinals actives o no tractades o cirurgia d´úlceres en els últims 6 mesos.
Si
No
Ardor d´estómac freqüenta, regurgitació o malaltia per reflux gasoestrofágico (MRGE).
Si
No
Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn.
Si
No
Cirurgia bariàtrica en els últims 12 mesos.
Si
No
10
Estic prenent medicaments receptats (amb l´excepció d´anticonceptius o els medicaments antipalúdics).
Si
No

Signatura del Participant

Si us plau, llegeixi i accepti la declaració del participant a continuació amb la seva signatura.
Declaració del Participant: He respost a totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost inexactament o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.
COOKIES
Nous utilisons des cookies propres et de tiers (Google Analytics) pour analyser nos services en fonction de vos habitudes de navigation (par exemple, les pages visitées). Cliquez ICI pour plus d´informations. Vous pouvez accepter tous les cookies en appuyant sur le bouton «Accepter» ou refuser leur utilisation en appuyant sur le bouton «Rejeter».